(一)概念

慢性肝炎是指急性肝炎迁延不愈、病程持续超过6个月的肝脏炎症性病变，或肝炎起病隐袭，待临床发现疾病已成慢性。

(二)发病

引起肝脏炎症慢性化的肝炎病毒主要是乙型肝炎病毒，其次为丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、庚型肝炎病毒等，致病机制是病原的持续感染以及细胞功能缺陷。肝炎病毒侵入机体后，机体的吞噬系统、补体系统、细胞免疫系统、体液免疫系统等均参与免疫反应，但感染后的病情发展主要取决于机体的免疫反应。肝细胞在与病毒相互作用下发生变性坏死，引起继发的自身免疫过程，产生自身抗体和(或)细胞免疫反应，造成肝细胞反复损害。

此外，伤寒杆菌、疟原虫感染、酒精中毒也可引起慢性肝脏损害。

中医学对本病的认识

1．病因病机特点

慢性肝炎大都由于急性期湿热未尽，迁延不愈所致。其病因为外感湿热疫毒，内伤郁怒，饮食不节等导致脏腑功能失调，阴阳气血亏损。湿热未尽，瘀毒留滞，脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调，气血亏虚，阴阳两虚，形成正邪相争、正虚邪恋的局面。

邪气盛实为主而正虚不甚者，症状也较重；正虚为主而邪气不甚者，机体处于衰弱状态。病程中如火热耗伤阴液，肝阴不足，累及肾阴亦亏，则成肝肾阴虚证；如木不疏土，肝病传脾，及肝气横逆犯胃，则形成肝脾不调、肝郁脾虚，或肝胃不和证;虽初期湿热之邪侵及气分，但病久正气渐伤，不能胜邪，邪人血分，血行不畅，形成肝经血瘀或肝脾血瘀证。故湿热阻滞是致病主因，毒和瘀交互影响是导致本病迁延和加重的主要病机，而病位主要在肝、胆、脾、胃，也可涉及肾、心。

在临床实践中，也可从以下几个方面把握乙型肝炎的病机特点。

(1)杂气：杂气包括疫气、毒气，是指具有传染性的致病因素。古人早已认识到黄疸可由具有传染性的疫疠之气致病。杂气致病，不以年龄、四时及地域为拘，不仅具有传染性，还有一定的致病广泛性、入侵脏腑经络的特异性和危害的严重性。虽然杂气不能等同于乙肝病毒，但其为病与乙肝病毒侵害人体颇多相似之处，因此，可以把乙肝病毒视为一种杂气，它选择性地戕害人类，专嗜肝脏，或使人体处于病毒携带状态，或造成发病。

(2)伏邪：瘟疫邪毒侵袭人体后，可在某一部位潜伏，此即明代吴又可所说的“邪伏募原”。在未认识到确切的致病病原微生物的古代，对此阶段往往无证可辨，且难以投药，至发病之后，症状显现，方易于祛除病邪。乙肝病毒表面抗原携带者，可因外感而引发肝炎，或肝炎处于较为稳定的恢复期，复受外感而致复发或加重，这可看作是温病学家所说的“新感引动伏邪”。乙型肝炎病毒感染人体后有一定的潜伏期，在未发病时正是作为一种伏邪潜伏于体内，伏而未发，可无任何临床症状，甚至终生未发，也可在某些特定条件下发为肝炎，这与明清时提出的伏邪致病理论是一致的。

(3)湿邪：湿邪为阴邪，致病特点是比较隐蔽且难以祛除，湿易困脾，造成脾虚(脾恶湿)。这是乙型肝炎较多隐匿发病和呈慢性带毒状态的缘由之一。其临床症状不明显易转为慢性，慢性肝炎应从脾论治，也符合张仲景的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论。而湿邪可化热化火，这是慢性肝炎呈现活动性改变或病情加重的重要病机之一。

(4)肝郁：形成肝郁之外因为湿邪，因湿邪为病，阻遏气机，气机不调则肝气郁；内因为七情所伤造成肝郁，郁则生百病。如朱丹溪所说：“人身诸病，多先于郁。”肝郁气滞，进而引起瘀血阻络，出现肝脾肿大。肝郁横克脾土，脾胃虚弱，而生内湿。肝气久郁可以化热，湿热蕴结可出现黄疸。

(5)瘀血：肝郁气滞，气滞则血瘀，且久病多瘀，故慢性肝炎较多瘀血表现。

(6)正气：病邪能否侵人人体，侵人人体后是否发病，往往取决于人体正气的强弱。如人体正气强盛，脏腑功能正常，则外邪不易侵入，即使侵入也不易发病，或发病后易于痊愈。此即“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气不足，也易使人体气血失调，阴阳失衡。

上述杂气、伏邪以及湿热之邪，是致病之外因，正气不足、脏腑功能失调是致病之内因，二者相互影响而导致乙型肝炎发病。由于杂气的特异性不同，体质等内在因素各异，故使发病情况及临床表现多种多样。

结合现代医学认识，还认为本病与免疫功能失调有关，主要因为：①免疫功能低下，造成肝细胞内病毒的持续复制和携带状态。②免疫复合物清除不全，积累于血液循环中，进而沉积于周身各处小血管基底膜，造成肝脏及肝外其他组织破坏。③免疫调控障碍，与“久病多虚”之说相似，可用补益类提高细胞免疫功能。

2．辨证施治要点

乙型肝炎属中医学中胁痛、黄疸、积聚、虚劳等范畴，主要由外感湿热邪毒未清和正虚邪恋所致。从辨证分型来看，一般分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝胆湿热、肝肾阴虚、气滞血瘀、脾肾阳虚等型。

本病临床表现多样，病机复杂，或虚或实，或虚实夹杂。《素问•至真要大沦》说：“必伏其所主，而先其所因”，“谨守病机，各司其属”。意思是说，治疗疾病必须根据其主要症状，针对其主要病因，按照其主要病机进行治疗。这是中医治疗疾病之大法，同样也是治疗乙型肝炎的原则。无论有无黄疸，对实证多以清热利湿，活血解毒为治疗大法。祛除湿热的方法，或苦寒，或淡渗，或攻下，或前阴，或后阴，有多种多样。对虚证，则应调理脏腑、气血、阴阳，多用补益之法。验诸临床，单一治法常难以奏效，故每采取几种治法联合用药，且结合现代医学抗病毒、提高免疫及改善血液循环的理论，恰当组方。

尽管祛除湿热有很多方法，但是古人十分重视采用“利小便”的方法。张仲景《金匮要略》中说：“诸病黄家，但利其小便。”元代《丹溪心法》中说：“黄疸者……但利小便为先，小便利白，其黄则自退矣。”李东垣也说：“治湿不利小便，非其治也。”清代叶天土论湿温病的治法时说：“通阳不在温，而在利小便。”所以，治疗乙型肝炎湿热证用利尿的方法，既能祛湿，又能使热从小便而出，给邪以出路。近代名医施今墨的经验也表明：“外邪入侵，必使邪有出路，千万不可关门揖盗。其出路有三：为汗，为下，为利小便。过汗则易伤津，过下则易正衰，若导邪由膀胱水道外出，则较为妥贴，药如茅根、芦根、竹叶、滑石、荷梗之属，既不伤津，且可导热下行。”因此，茵陈、金钱草、车前子、车前草、白茅根等清热利尿药和茯苓、猪苓、泽泻、滑石、薏苡仁、通草等淡渗利尿药，是治疗乙型肝炎最常用的药物。